世界卫生组织统计，全世界每6个人中就有1人可能罹患卒中。而在中国，卒中已经成为成年居民致死和致残的首位病因，《中国脑卒中防治报告》显示我国40岁及以上人群现患和曾患脑卒中人数高达1704万，成为严重影响公共健康的重要问题。

(相关资料图)

有神经内科医生曾表示，对于卒中患者来讲，院后康复才是真正考验的开始。究其原因，在于卒中是一种典型的慢性疾病，患者往往是由于急性发病而入院。在院内，医生的治疗侧重于稳定病情、确认病因和改善患者症状，而卒中的治疗方案往往是层层递进的。

“实施卒中治疗方案，大部分时间都是在患者出院之后，因此我们认为院后康复是卒中治疗的关键阶段，甚至影响着病情的最终走向。”该医生解释道。

然而，在现实医疗场景中，由于卒中患者多为中老年人，受制于健康观念、理解与记忆能力、受教育水平等因素影响，多数患者治疗方案的执行情况并不理想。浙江大学医学院附属第二医院神经内科副主任楼敏曾介绍：“根据浙江省的一项简单调研，将近2/3的卒中患者在出院半年或一年后就停止服用抗凝药，患者依从性很差。”

在建德市第一人民医院神经内科，前来就诊的多为老年患者

除了患者主观原因，医生缺乏有效的院外管理机制也是影响卒中康复效果的一个重要因素。“医生很难有充足的时间和精力详细解释医嘱，患者也往往一知半解。更重要的是，患者们在家做得好不好、遇到了哪些问题、可能存在哪些风险，医患之间缺乏畅通的对接机制。”建德市第一人民医院神经内科主任医师王建文表示。

王建文医生正在评估患者康复情况

因此，卒中患者离开医院，往往意味着基本脱离了医生的管理，一旦康复措施出现缺位，极容易引起疾病复发，威胁患者生存质量的同时为公共医疗资源带来沉重负担。

“爷爷你好，我是小邱，今天早餐前的药物你吃过了吗？”出院第一天， 70岁的卒中患者周国华（化名）便接到了健康管家邱炜仙的随访电话，而来自手机的健康提醒同样会定期送达患者家人所绑定的亲情账号上，防止老人有所遗漏。

今年9月，老人在建德市第一人民医院确诊为脑梗死。由于儿子常年忙于工作，对于老人难以面面俱到。

了解到患者需求后，医院在出院前便组建起由主治医生王建文、医院护士、微脉健康管家邱炜仙和微脉个案管理师赵娜共同组成的健康管理团队，提前制定康复管理方案并细化落地。

“除了用药，包括饮食、睡眠等和卒中康复相关的问题都会和患者或家人定期沟通。”邱炜仙表示，“与老人对话经常要一个小时起步，这对工作已经连轴转的医生来说是难以想象的。而我们利用优势与患者对接并捕捉关键信息反馈给医生，医生则可以集中精力负责医学治疗，双方形成了良性互补。”

邱炜仙正在解答患者线上咨询的问题

身为个案管理师的赵娜同样会定期和卒中患者联系，与邱炜仙不同，她会更加系统化地记录下老人的饮食、运动、服药和恢复情况，形成线上管理处方并同步给医生与健康管家，帮助医生更直观地了解患者康复进展，同时发现其中可能存在的危险因素，尽可能地将风险提前规避。

“以用药为例，通过线上平台，可以直观发现患者实际用药量与计划用药量是否存在偏差，一旦出现问题，我们会和健康管家与主治医生进行对接，强化监督教育措施。”赵娜介绍说。

由神经内科医生与健康管家、个案管理师通过线上线下相结合的形式共同对卒中患者进行康复管理，这一模式得益于建德市第一人民医院与微脉自2021年达成的全病程管理合作。

相比传统卒中治疗患者脱落率高、依从性差的特点，建德市第一人民医院神经内科有了更充足的运营和技术资源将病人纳入到管理体系中，实现将卒中患者“管到底”。

全病程管理在业内并非新鲜概念，但将全病程管理与卒中疾病治疗相结合，在国内鲜有实践者。

目前，微脉卒中康复管理已经在北京、浙江、河南等地的多家公立医院落地，越来越多的卒中患者和科室医生正在成为这一服务模式的受益者。

微脉建德团队负责人董明明表示，微脉和建德市第一人民医院的合作经验表明，在卒中康复领域开展全病程管理，既满足了科室提升服务质量的需要，也提高了患者的就医体验和康复效果，值得进一步深化拓展。

建德市第一人民医院神经内科副主任李向新也表达了类似的看法。在他看来，全病程管理在脑卒中二级预防体系中可以发挥更大价值。对此，仅靠医院医生无法支撑庞大的服务需求，公立医院一方面需要更多的个案管理团队来支持服务落地运营，同时又需要信息数据的互联互通，深化服务效果。

李向新副主任

“通过完整的全病程管理闭环，既保障大众逐渐远离卒中疾病困扰，同时帮助患者恢复生活能力、回归社会，进而构建起基于全病程管理的新型卒中筛查与防治网络体系。”李向新表示。

据了解，截至今年9月，已有1898位神经内科医生入驻微脉、输出卒中科普内容近170篇；微脉卒中康复管理服务已覆盖全国12个省份，平均每月随访患者569人次、提供运动康复指导327人次、累计向医务人员发出患者复发预警109次。

党的二十大提出，推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，实施积极应对人口老龄化国家战略。对此，微脉相关负责人表示，目前微脉已探索出卒中全病程管理、白内障全病程管理、肿瘤放化疗全病程管理等多项针对中老年高发疾病的全病程管理服务模式。接下来，微脉将在此基础上持续聚焦老年患者多层次、多样化健康需求，以新技术、新模式为老年人群构建坚实、科学的健康保障网。

关键词： 公立医院